Vragenlijst form

[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK]

Vragenlijst t.b.v. de biofotonen therapie

Naam (required)

Voornaam(required)

Geslacht (required)MV

Geboortedatum (required)

Straatnaam en nummer (required)

Postcode en woonplaats (required)

Telefoon (required)

Email (required)

BSN Nummer (sofi.nr.) (required)

Om een beeld te krijgen van uw gezondheidstoestand willen we u vragen deze vragenlijst in te vullen.
De gegevens worden gebruikt bij de samenstelling en de evaluatie van uw behandelprogramma en
worden zonder uw toestemming niet aan derden verstrekt.

BELANGRIJK:

Mensen die een orgaantransplantatie hebben ondergaan en mensen met kunstmatige
slangen, shunts, plastic bloedvaten of varkenshartkleppen kunnen NIET worden
behandeld.

Vragenlijst: (*juiste antwoord omcirkelen)

DEEL 1

Medische diagnose en hoofdklachten (zowel lichamelijk en geestelijk):

Wanneer zijn de klachten ontstaan?

Wanneer zijn de klachten het hevigst?

Bent u ooit geopereerd?

Zo ja, waarvoor ?

Heeft u littekens van ongelukken en/of blessures

Zo ja, welke en waar ?

Zijn er ooit implantaten ingebracht ?

Zo ja, welke?

Whiplash. Heeft u ooit een “zweepslag” met uw hoofd gemaakt ?

Heeft u ooit een hersenschudding gehad?

Zo ja, hoe ?

Welke belangrijke ziektes / aandoeningen heeft u in het verleden gehad?

Welk beroep beoefent u of heeft u in het verleden beoefend?

Vragenlijst: (*juiste antwoord omcirkelen)

DEEL 2

KLACHTENLIJST

Wilt u ALLE onderstaande vragen beantwoorden. Het betreft een periode van de afgelopen MAAND.

Betekenis van de cijfers: 1 = vrijwel nooit; 2 = zelden; 3 = soms; 4 = vaak; 5 = vrijwel altijd
Omcirkel slechts 1 mogelijkheid als antwoord.

01. Ik heb last van slapeloosheid

02. Ik heb last van hartkloppingen

03. Ik ben prikkelbaar

04. Ik heb last van innerlijke onrust, gespannenheid

05. Ik zweet sterk zonder directe aanleiding

06. Ik heb last van vermoeidheid

07. Mijn gewicht neemt af, ik vermager

08. Ik heb last van diarree

09. Ik heb last van darmverstopping (obstipatie)

10. Ik ben kortademig zonder daarbij veel inspanningen te leveren

11. Ik heb last van steken in of pijn in de borstkas

12. Ik heb last van beklemmend gevoel rond de hals

13. Ik heb slikklachten

14. . Ik heb aanvallen van ademtekort

15. Ik geeuw veel (geeuwhonger)

16. Ik heb last van chronisch hoesten

17. Ik heb last van duizeligheid

18. Ik heb last van concentratiestoornis

19. Ik heb gevoel van zwakte (van spierslapte)

20. Ik heb last van evenwichtstoornis

21. Ik heb storingen in het zien

22. Ik heb geheugenstoornissen

23. Ik heb overmatig slaapbehoefte

24. Ik droom veel

25. Ik heb last van matheid (depressieve gevoelens)

26. Ik heb last van huilbuien en/of huilneigingen

27. Ik heb last van angstgevoelens

28. Ik maak mij veelvuldig zorgen

29. Ik pieker

30. Ik raak seksueel niet meer geprikkeld

31. Ik kan bepaalde spijzen niet verdragen

32. Ik ben vaak misselijk

33. Ik heb last van brandend maagzuur

34. Ik heb last van een opgeblazen gevoel in de buik

35. Ik heb last van hoofd –en/of gelaatspijn

36. Ik heb last van buik –en/of onderbuikspijn

37. Ik heb last van rug –en/of kruispijn

38. Ik heb last van nek –en/of schouderpijn

39. Ik heb last van mijn gewrichten

40. Ik heb een zwaar gevoel in mijn benen

41. Ik heb onrust in mijn benen

42. Ik heb koude voeten en/of handen

43. Mijn gewicht neemt toe, ik word steeds zwaarder

44. Ik heb last van sterke dorst (ik moet bv. ’s nachts veel water drinken)

45. Ik heb opgezwollen voeten, handen

46. Ik heb storingen met plassen

47. Ik heb last van menstruatiestoornissen (bv. pijn, veel bloedverlies)

48. Ik heb een te hoge werkdruk en/of te veel werk

49. Ik heb een te hoge werkdruk en/of te veel werk

50. Ik ga met steeds meer tegenzin naar mijn werk

51. Ik heb de neiging me voor mijn werk ziek te melden

52. Het werk geeft mij geen voldoening en energie

53. Het werk geeft mij geen voldoening en energie

54. Ik gebruik onderstaande medicijnen:

medicijnnaam:

aantal per dag

Bij vraag 55 -57 uw gebruik per week graag omrekenen naar het dagelijks gemiddelde:

58. Ik geef het volgende cijfer aan mijn gezondheidsklachten

(1= ik voel me gezond; 9= ik kan niet leven met mijn klachten)

DEEL 3

Medische vragen: ((*juiste antwoord omcirkelen))

Heeft u een hartafwijking of hartproblemen ?

Heeft u een te hoge bloeddruk ?

Heeft u problemen met uw ademhaling en/of longproblemen ?

Bent u momenteel onder behandeling van een arts/ specialist ?

Heeft u lichamelijke klachten die kunnen verergeren door sportbeoefening ?

Heeft u bot-, spier-, of gewrichtsafwijkingen ?

Heeft u op dit moment een sportblessure of hebt u die ooit gehad ?

Bent u de afgelopen maand ziek geweest ?

Heeft u nog opmerkingen die van belang kunnen zijn voor de behandeling ?

Zo ja,

Dank u voor het invullen van deze vragenlijst!!

Handtekening

datum